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前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）損傷是較為常見的膝關(guān)節(jié)損傷類型，ACL 損傷患者以年輕人為主，由于肌肉代償作用，部分患者膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的表現(xiàn)并不明顯，導(dǎo)致患者在體檢或膝關(guān)節(jié)其他損傷檢查才發(fā)現(xiàn)陳舊性 ACL 損傷。

陳舊性 ACL 損傷常同時(shí)合并半月板或關(guān)節(jié)軟骨損傷、髁間窩增生狹窄、膝內(nèi)翻、骨關(guān)節(jié)炎、膝關(guān)節(jié)后外側(cè)結(jié)構(gòu)損傷等。

以下就陳舊性 ACL 損傷診治需要注意的問題進(jìn)行探討。
陳舊性 ACL 損傷診斷需注意的問題

ACL 損傷的診斷主要依據(jù)病史和體格檢查，檢查的方法包括 Lachman 試驗(yàn)、軸移試驗(yàn)或前抽屜試驗(yàn)。

由于 ACL 前內(nèi)側(cè)束在膝關(guān)節(jié)屈曲位時(shí)緊張，后外側(cè)束在膝關(guān)節(jié)伸直位時(shí)緊張，因此當(dāng)發(fā)生 ACL 單束損傷時(shí)，具有特殊的體征：

ACL 前內(nèi)側(cè)束斷裂時(shí) Lachman 征陰性，而前抽屜試驗(yàn)陽性；ACL 后外側(cè)束斷裂時(shí) Lachman 征陽性，而前抽屜試驗(yàn)陰性。

MRI 是診斷 ACL 損傷最準(zhǔn)確的影像學(xué)檢查方法，而 ACL 損傷的間接征象，如后交叉韌帶角、Blumen-sat 角、后交叉韌帶指數(shù)、脛骨前移等也可以作為 ACL 損傷的輔助診斷手段。

當(dāng)斷裂的 ACL 重新附著于后交叉韌帶時(shí)，ACL 還具有部分功能，通過臨床檢查較難診斷，這時(shí)在 MRI 上的主要征象為 ACL 傾斜角度的變化。

>>>>  膝關(guān)節(jié)后外側(cè)結(jié)構(gòu)損傷可造成膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定及關(guān)節(jié)軟骨退變，這種損傷并不常見，占所有膝關(guān)節(jié)損傷的 5%～9%。

膝關(guān)節(jié)后外側(cè)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)包括靜力性穩(wěn)定結(jié)構(gòu)（外側(cè)副韌帶、腘腓韌帶、弓狀韌帶復(fù)合體、豆腓韌帶和后外側(cè)關(guān)節(jié)囊）和動力性穩(wěn)定結(jié)構(gòu)（股二頭肌肌腱、髂脛束、腘肌肌肉肌腱復(fù)合體），在這 2 組解剖結(jié)構(gòu)中，最為堅(jiān)固而且對穩(wěn)定性起重要作用的是外側(cè)副韌帶、腘腓韌帶和腘肌肌肉肌腱復(fù)合體。

腘肌肌腱和腘腓韌帶損傷的診斷主要依據(jù)脛骨外旋試驗(yàn)，即與健側(cè)對比，外旋活動度增加超過 10°則提示腘肌腱和腘腓韌帶損傷。

完全伸膝位膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻穩(wěn)定性由外側(cè)副韌帶、腘肌肌腱和腘腓韌帶同時(shí)控制，在這種情況下的不穩(wěn)定常意味著這 3 個(gè)結(jié)構(gòu)的嚴(yán)重?fù)p傷。

此外，后外側(cè)結(jié)構(gòu)損傷的檢查方法還包括反軸移試驗(yàn)、后外抽屜試驗(yàn)、外旋反屈征，大部分后外側(cè)結(jié)構(gòu)損傷可同時(shí)見到脛骨前內(nèi)側(cè)邊緣的小壓縮骨折。

>>>>  脛骨平臺骨折常合并外側(cè)半月板和 ACL 損傷，但脛骨平臺前內(nèi)側(cè)的大范圍骨折在不合并交叉韌帶損傷的情況下，常常合并后外側(cè)結(jié)構(gòu)損傷，這種損傷常常被漏診。
陳舊性 ACL 損傷治療需注意的問題

年輕患者的 ACL 重建可采用自體半腱肌、股薄肌或異體肌腱作為移植物。

考慮到腱-骨愈合問題，50 歲以上患者可選擇 LARS 人工韌帶，使用經(jīng)前內(nèi)側(cè)入路或經(jīng)脛骨入路在股骨 ACL 解剖點(diǎn)建立骨隧道。

由于長期的膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，可導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)半月板和軟骨損傷、髁間窩增生狹窄、膝關(guān)節(jié)退變等，使關(guān)節(jié)鏡下處理時(shí)難度明顯增大。

對合并明顯髁間窩狹窄者，應(yīng)于重建前先行髁間窩成形；對合并半月板損傷者，可按損傷類型及位置相應(yīng)進(jìn)行修整成型、縫合等處理；對存在小面積軟骨缺損者，可采取「微骨折術(shù)」治療。如合并骨關(guān)節(jié)炎，可根據(jù)關(guān)節(jié)炎的嚴(yán)重情況，選擇一期行關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)、關(guān)節(jié)鏡加脛骨高位截骨鋼板內(nèi)固定術(shù)或單髁關(guān)節(jié)置換術(shù)等治療。

膝關(guān)節(jié)后外側(cè)結(jié)構(gòu)防止膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻、脛骨外旋和脛骨后墜的功能是其他韌帶結(jié)構(gòu)成功修復(fù)重建的基礎(chǔ)。后外側(cè)結(jié)構(gòu)控制內(nèi)翻和外旋的作用，能夠避免重建的 ACL 承受過度應(yīng)力。

對合并后外側(cè)結(jié)構(gòu)損傷的 ACL 損傷，必須同期重建 ACL 和后外側(cè)結(jié)構(gòu)，而且應(yīng)在后外側(cè)結(jié)構(gòu)修復(fù)重建后再進(jìn)行 ACL 移植物的固定，以免重建的 ACL 因承受過大應(yīng)力而出現(xiàn)損傷。

趙金忠將后外側(cè)結(jié)構(gòu)損傷分為股骨附著點(diǎn)撕脫、腓骨頭附著點(diǎn)撕脫、腓骨頭或腓骨莖突撕脫骨折、韌帶實(shí)質(zhì)部斷裂、脛骨平臺外側(cè)緣撕脫骨折 5 種情況進(jìn)行治療。

腘腓韌帶起自腘肌肌肉肌腱交界處，附著于腓骨頭后部，但其對膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定功能的發(fā)揮依賴于腘肌肌腱和股骨外髁的連接。

趙金忠認(rèn)為，腘腓韌帶的重建并不是要重現(xiàn)其原來的走行，而是重新建立了腓骨頭后側(cè)和腘肌肌腱股骨附著點(diǎn)之間的韌帶連接，這一連接能夠在功能上重建腘腓韌帶，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)后外側(cè)的穩(wěn)定性。
小結(jié)

對于陳舊性 ACL 損傷，應(yīng)盡快進(jìn)行修復(fù)重建手術(shù)，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，阻止進(jìn)一步的半月板和軟骨損傷、髁間窩增生狹窄、膝內(nèi)翻、骨關(guān)節(jié)炎、膝關(guān)節(jié)退變等。

如存在膝內(nèi)翻，需明確導(dǎo)致畸形的原因，在韌帶重建之前先糾正下肢力線異常。對已出現(xiàn)的半月板或關(guān)節(jié)軟骨損傷、髁間窩增生狹窄、骨關(guān)節(jié)炎、膝關(guān)節(jié)后外側(cè)結(jié)構(gòu)損傷等也需一一進(jìn)行評估、治療。